blog.ilmukeperawatan.com

Manajemen ulkus diabetik dilakukan secara komprehensif melalui upaya; mengatasi penyakit komorbid,  menghilangkan/ mengurangi tekanan beban (offloading), menjaga luka agar selalu lembab (moist), penanganan infeksi, debridemen, revaskularisasi dan tindakan bedah elektif, profilaktik, kuratif atau emergensi.
Penyakit DM melibatkan sistem multi organ yang akan mempengaruhi penyembuhan luka. Hipertensi, hiperglikemia,
hiperkolesterolemia, gangguan kardiovaskular (stroke, penyakit jantung koroner), gangguan fungsi ginjal, dan
sebagainya harus dikendalikan.

Debridemen
Tindakan debridemen merupakan salah satu terapi penting pada kasus ulkus diabetika.

Debridemen dapat  didefinisikan sebagai upaya pembersihkan benda asing dan jaringan nekrotik pada luka.
Luka tidak akan sembuh apabila masih didapatkan jaringan nekrotik, debris, calus, fistula/rongga yang memungkinkan kuman berkembang. Setelah dilakukan debridemen luka harus diirigasi dengan larutan garam fisiologis atau pembersih lain dan dilakukan dressing (kompres).

Ada beberapa pilihan dalam tindakan debridemen, yaitu
debridemen mekanik, enzimatik, autolitik, biologik, debridemen bedah.
Debridemen mekanik dilakukan menggunakan irigasi luka cairan fisiolofis, ultrasonic laser, dan sebagainya, dalam
rangka untuk membersihkan jaringan nekrotik.
Debridemen secara enzimatik dilakukan dengan pemberian enzim eksogen secara topikal pada permukaan lesi. Enzim tersebut akan menghancurkan residu residu protein. Contohnya, kolagenasi akan melisikan kolagen dan elastin. Beberapa jenis debridemen yang sering dipakai adalah papin, DNAse dan fibrinolisin.
Debridemen autolitik terjadi secara alami apabila seseorang terkena luka. Proses ini melibatkan makrofag dan enzim
proteolitik endogen yang secara alami akan melisiskan jaringan nekrotik. Secara sintetis preparat hidrogel dan hydrocolloid dapat menciptakan kondisi lingkungan yang optimal bagi fagosit tubuh dan bertindak sebagai agent yang melisiskan jaringan nekrotik serta memacu proses granulasi. Belatung (Lucilla serricata) yang disterilkan sering digunakan untuk debridemen biologi. Belatung menghasilkan enzim yang dapat menghancurkan jaringan nekrotik.
Debridemen bedah merupakan jenis debridemen yang paling cepat dan efisien.

Tujuan debridemen bedah adalah untuk

• mengevakuasi bakteri kontaminasi,
• mengangkat jaringan nekrotik sehingga dapat mempercepat penyembuhan,
• menghilangkan jaringan kalus,
• mengurangi risiko infeksi lokal
• Mengurangi beban tekanan (off loading)

Pada saat seseorang berjalan maka kaki mendapatkan beban yang besar. Pada penderita DM yang mengalami neuropati permukaan plantar kaki mudah mengalami luka atau luka menjadi sulit sembuh akibat tekanan beban tubuh maupun iritasi kronis sepatu yang digunakan.
Salah satu hal yang sangat penting namun sampai kini tidak mendapatkan perhatian dalam perawatan kaki diabetik adalah mengurangi atau menghilangkan beban pada kaki (off loading).

Upaya off loading berdasarkan penelitian terbukti dapat mempercepat kesembuhan ulkus. Metode off loading yang sering digunakan adalah: mengurangi kecepatan saat berjalan kaki, istirahat (bed rest), kursi roda, alas kaki, removable cast walker, total contact cast, walker, sepatu boot ambulatory.Total contact cast merupakan metode off loading yang paling efektif dibandingkan metode yang lain.

Berdasarkan penelitian Amstrong TCC dapat mengurangi tekanan pada luka secara signifikan dan memberikian kesembuhan antara 73%-100%. TCC dirancang mengikuti bentuk kaki dan tungkai, dan dirancang agar tekanan plantar kaki terdistribusi secara merata. Telapak kaki bagian tengah diganjal dengan karet sehingga memberikan permukaan rata dengan telapak kaki sisi depan dan belakang (tumit).
Perawatan luka
Perawatan luka modern menekankan metode moist wound healing atau menjaga agar luka dalam keadaan lembab. Luka akan menjadi cepat sembuh apabila eksudat dapat dikontrol, menjaga agar luka dalam keadaan lembab, luka tidak lengket dengan bahan kompres, terhindar dari infeksi dan permeabel terhadap gas.

Tindakan dressing merupakan salah satu komponen penting dalam mempercepat penyembuhan lesi. Prinsip dressing adalah bagaimana menciptakan suasana dalam keadaan lembab sehingga dapat meminimalisasi trauma dan risiko operasi.

Ada beberapa faktor yang harus dipertimbangkan dalam memilih dressing yang akan digunakan, yaitu tipe ulkus, ada atau tidaknya eksudat, ada tidaknya infeksi, kondisi kulit sekitar dan biaya. Ada beberapa jenis dressing yang sering dipakai dalam perawatan luka, seperti: hydrocolloid, hydrogel, calcium alginate, foam, kompres anti mikroba,
dan sebagainya,Ovington memberikan pedoman dalam memilih dressing yang tepat dalam menjaga keseimbangan kelembaban luka:
- Kompres harus mampu memberikan lingkungan luka yang lembab
- Gunakan penilaian klinis dalam memilih kompres untuk luka luka tertentu yang akan diobati
- Kompres yang digunakan mampu untuk menjaga tepi luka tetap kering selama sambil tetap mempertahankan luka bersifat lembab
- Kompres yang dipilih dapat mengendalikan eksudat dan tidak menyebabkan maserasi pada luka
- Kompres yang dipilih bersifat mudah digunakan dan yang bersifat tidak sering diganti
- Dalam menggunakan dressing, kompres dapat menjangkau rongga luka sehingga dapat meminimalisasi invasi bakteri.
- Semua kompres yang digunakan harus dipantau secara tepat.

Pengendalian Infeksi
Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. Namun sebelum hasil kultur dan sensitifitas kuman tersedia antibiotika harus segera diberikan secara empiris pada kaki diabetik yang terinfeksi.
Pada ulkus diabetika ringan/sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada patogen gram positif. Pada ulkus terinfeksi yang berat (limb or life threatening infection) kuman lebih bersifat polimikrobial (mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif berbentuk batang, dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat broadspectrum, diberikan secara injeksi.

Pada infeksi berat yang bersifat limb threatening infection
dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti: ampicillin/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/
tazobactam, Cefotaxime atau ceftazidime + clindamycin, fluoroquinolone + clindamycin.

Sementara pada infeksi berat yang bersifat life threatening infection dapat diberikan beberapa alternatif antibiotika seperti berikut: ampicillin/sulbactam + aztreonam, piperacillin/tazobactam + vancomycin, vancomycin +
metronbidazole+ceftazidime, imipenem/cilastatin atau fluoroquinolone + vancomycin + metronidazole.

Pada infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih. Bila ulkus disertai osteomielitis penyembuhannya menjadi lebih lama dan sering kambuh. Maka pengobatan osteomielitis di samping pemberian antibiotika juga harus dilakukan reseksi bedah.

Antibiotika diberikan secara empiris, melalui parenteral selama 6 minggu dan kemudain dievaluasi kembali melalui
foto radiologi. Apabila jaringan nekrotik tulang telah direseksi sampai bersih pemberian antibiotika dapat  dipersingkat, biasanya memerlukan waktu 2 minggu.

Revaskularisasi Ulkus atau gangren kaki tidak akan sembuh atau bahkan kemudian hari akan menyerang tempat lain apabila penyempitan pembuluh darah kaki tidak dilakukan revaskularisasi. Tindakan debridemen, mengurangi beban,
perawatan luka, tidak akan memberikan hasil optimal apabila sumbatan di pembuluh darah tidak dihilangkan.

Tindakan endovaskular (angioplasti transluminal perkutaneus (ATP) dan atherectomy) atau tindakan bedah vaskular dipilih berdasarkan jumlah dan panjang arteri femoralis yang tersumbat. Bilaoklusi terjadi di arteri femoralis satu sisi dengan panjangatherosklerosis <15 cm tanpa melibatkan arteri politea, maka tindakan yang dipilih adalah ATP. Namun lesi oklusi bersifat multipel dan mengenai arteri poplitea/arteri tibialis maka tindakan yang direkomendasikan adalah bedah vaskular (by pass).
Berdasarkan penelitian revaskularisasi agresif pada tungkai yang mengalami iskemia dapat menghindakan amputasi dalam periode 3 tahun sebesar 98%.

Tindakan bedah Jenis tindakan bedah pada kaki diabetika tergantung dari berat ringannya ulkus DM.

Tindakan bedah dapat berupa insisi dan drainage, debridemen, amputasi, bedah revaskularisasi, bedah plastik atau bedah profilaktik.
Intervensi bedah pada kaki diabetika dapat digolongkan menjadi empat kelas I (elektif), kelas II (profilaktif), kelas
III (kuratif) dan kelas IV (emergensi).

Tindakan elektif ditujukan untuk menghilangkan nyeri akibat deformitas, seperti pada kelainan spur tulang,  hammertoes atau bunions.
Tindakan bedah profilaktif diindikasikan untuk mencegah terjadinya ulkus atau ulkus berulang pada pasien yang
mengalami neuropati.

Prosedur rekonsktuksi yang dilakukan adalah melakukan koreksi deformitas sendi, tulang atau tendon.

Tindakan bedah kuratif diindikasikan bila ulkus tidak sembuh dengan perawatan konservatif.
Contoh tindakan bedah kuratif adalah bila tindakan endovaskular (angioplasti dengan menggunakan balon atau
atherektomi) tidak berhasil maka perlu dilakukan bedah vaskular.
Osteomielitis kronis merupakan indikasi bedah kuratif.Pada keadaan ini jaringan tulang mati dan jaringan granulasi
yang terinfeksi harus diangkat, sinus dan rongga mati harus dihilangkan.

Prosedur bedah ditujukan untuk menghilangkan penekanan kronis yang mengganggu proses penyembuhan. Tindakan tersebut dapat berupa exostectomy, artroplasti digital, sesamodectomy atau reseksi caput metatarsal.
Tindakan bedah emergensi paling sering dilakukan, yang diindikasikan untuk menghambat atau menghentikan proses
infeksi.

Tindakan bedah emergensi dapat berupa amputasi atau debridemen jaringan nekrotik. Dari sudut pandang seorang ahli bedah, tindakan pembedahan ulkus terinfeksi dapat dibagi menjadi infeksi yang tidak mengancam tungkai
(grade 1 dan 2) dan infeksi yang mengancam tungkai (grade 3 dan 4).
Pada ulkus terinfeksi superfisial tindakan debridemen dilakukan dengan tujuan untuk: drainage pus, mengangkat
jaringan nekrotik, membersihkan jaringan yang menghambat pertumbuhan jaringan, menilai luasnya lesi
dan untuk mengambil sampel kultur kuman.

Tindakan amputasi dilakukan bila dijumpai adanya gas gangren, jaringan terinfeksi, untuk menghentikan perluasan infeksi, mengangkat bagian kaki yang mengalami ulkus berulang.
Komplikasi berat dari infeksi kaki pada pasien DM adalah fasciitis nekrotika dan gas gangren. Pada keadaan demikian diperlukan tindakan bedah emergensi berupa amputasi.

Amputasi bertujuan untuk menghilangkan kondisi patologis yang mengganggu fungsi, penyebab kecacatan atau menghilangkan penyebab yang dapat

Daftar Pustaka
1. American Diabetes Association. Concencus development conference
on diabetic foot woud care 7-8 April 1999, Boston, Massachusetts.
Diabetes Care 1999; 22:1354-60
2. Muha J. Local wound care in diabetic foot complications: aggressive
risk management and ulcer treatment to avoid amputation. Postgrad
Med 1999; 106(1):97-102
3. Ebskov B, Josephson P. Incidence of reamputation and death after
gangrene of the lower extremity. Prostetics and Orthotics International
1980; 4:77-80
4. American Diabetes Association. Preventive care in people with
diabetes. Diabetes Care 2003; 26:S78-S79
5. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, et al. Assessment and
management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med
1994; 331(13):854-60
6. Suharjo B Cahyono. Karakteristik klinis dan besarnya biaya perawatan
pasien ulkus kaki diabetik di RS RK Charitas. PIT IV Endokrin 2003.
dalam Temu Ilmiah Tahunan IV Endokrin. Ed. H.A.H. Asdie. Yogyakarta.
.p.322–9
7. Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot ulcers.
Am J Surg. 1998; (Suppl 2A):5S–10S
8. Giurini JM, Lyons TE. Diabetic foot complications: diagnosis and
management. Lower Extremity Wounds 2005; 4(3):171–82
9. Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, et al. Diabetic foot disorders: a
clinical practice guideline. American College of Foot and Ankle
Surgeons. J Foot Ankle Surg 2006; 39:S1-66
10. Dinh TL, Veves A. A review of the mechanisms implicated in the
pathogenesis of the diabetic foot. Lower Extremity Wounds 2005;
4(3):154-9
11. Armstrong DG, Lavery LA. Diabetic foot ulcers: prevention, diagnosis
and classification. Am Fam Phys 1998:1337
12. Reiber GE. The Diabetes Ulcer Outcome Study Group. Treatment
and outcomes of diabetic foot ulcers. (Abstr.) Diabetes 1997; S146
(Suppl):45
13. Reiber GE, Lipsky BA, Gibbons GW. The burden of diabetic foot ulcers.
Am J Surg. 1998; (Suppl 2A): 5S–10S
14. Donnelly R, Hinwood D, London NJM. Non invasive methods of arterial
assessment and venous assessment. BMJ 2000; 320:698-701
15. White C. Intermittent claudication. New Engl J Med. 2007; 356:1241-
50
16. Slater R, Ramot Y, Rapoport M. Diabetic foot ulcers: principles of
assessment and treatment. IMAJ 2001; 3:59 –62
17. William DT, Hilton JR, Harding, KG. Diagnosis foot infection in
diabetes. Clin Infect Dis 2004; 39:S83-6
18. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, et al. Diagnosis and treatment of
diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004; 39:885-910
19. Schinabeck M, Johnson JL. Osteomyelitis in diabetic foot ulcers.
Postgraduate Medicine 2005; 118(1):11-5
20. Lispsky BA. Osteomyelitis of the foot in diabetic patients. Clin Infect
Dis 1997; 25:1318-26
21. Science of wound management. Smith + Nephew. Available from:

http://www.smith-nephew.com

22. Kruse I, Edelman S. Evaluation and treatment of diabetic foot ulcers.
Clin Diabetes 2006; 24:91-3
23. Ansari MA, Shukla VK. Foot infections. Lower Extremity Wounds 2005;
4(2):74-87
24. Amstrong DG, Lavery LA, Wu S, et al. Evaluation of removable and
irremovable cast walkers in the healing of diabetic foot wounds.
Diabetes Care 2005; 28:551-4
25. Lipsky BA. Medical treatment of diabetic foot infections. Clin Infect
Dis 2004; 39 :S104-14
26. Baal JG. Surgical treatment of the infected diabetic foot. Clin Infect
Dis 2004; 39 (Suppl 2): S123-128
27. Taronto M. Forefoot amputation. Available from: http://
www.podiatry.curtin.edu.au/encyclopedia/amputation/content.html
28.dexamedia

Baca ini juga !

• Patogenesis Ulkus Diabetik

Scholarship,scholarships,education nursing,nurse,ncp,rn,registered nurse